原创武德崴医学界心血管频道

来自梅奥诊所的病例，快来学习！

一位75岁的女性患者因“突发胸痛、呼吸困难”就诊。

患者在就餐时突发胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至背部，与体位变化无明显关系，遂入急诊就诊。

患者近期发现卵巢占位，疑诊为恶性肿瘤。

1个月前出现双侧肺动脉栓塞，近期口服阿哌沙班抗凝治疗。既往有高脂血症和睡眠低通气等疾病，没有高血压、糖尿病、冠心病病史，无吸烟史。

入院后查体提示体重指数（BMI）36kg/m2、心率80次/分、血压/89mmHg，体温36.8℃，呼吸16次/分，没有其他阳性体征。

心电图提示窦性心律，未见ST-T段异常，胸片未见明显异常。入院的初步检查提示血常规、电解质、肾功能均在正常范围内，NT-proBNP84pg/mL，首次hsTnng/L（＜10ng/L）。

患者的诊断有几种可能：

患者有可疑的恶性肿瘤和肺栓塞病史，本次发病不排除又一次肺栓塞发作；

同时，显著升高的动脉压也不排除主动脉夹层的可能性；

cTn的升高也不能排除急性冠脉综合征的可能性。

鉴于患者可能有肺栓塞和急性冠脉综合征（ACS）的可能性，接诊大夫给予患者口服负荷剂量的阿司匹林、氯吡格雷和肝素泵入治疗。

2小时和6小时复测的hsTn分别为ng/L和ng/L。复查心电图提示下壁导联的ST段有轻微的抬高。动态升高的cTn和动态变化的心电图更加支持ACS的可能性，故患者接受了急诊冠脉造影检查。

造影结果也证实了之前的猜测：前降支远端完全闭塞，可见血栓影，侧支循环不可见，其余血管未见斑块、狭窄等病变。由于病变位置靠近远端，患者未行PCI治疗。

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A.肺栓塞：肺栓塞可以引起胸痛、呼吸困难，由于右室的牵拉，也会伴有TnI和BNP的升高，而本例患者也有肺栓塞的病史。但患者入院时血压非常高，即使存在肺栓塞，危险分层也不至于过高。

B.冠脉栓塞：冠脉栓塞可表现为ACS，可分为直接栓塞、反常栓塞和医源性栓塞三类，本例患者冠脉未见到明显的粥样硬化斑块，仅表现为孤立的LAD远端闭塞，应高度怀疑冠脉栓塞。

C.冠脉粥样硬化斑块破裂：患者有多种冠心病危险因素，冠脉造影可见斑块负荷。本例患者为老年女性，冠心病危险因素有限，冠脉造影未见其他位置的冠脉病变，斑块破裂的可能性较小。

D.自发性冠脉夹层：冠脉造影下自发冠脉夹层通常表现为造影剂滞留、冠脉壁内血肿等特点，患者仅表现为冠脉远端闭塞，不支持该诊断。

E.冠脉痉挛引起的心梗：通常表现为自发性心绞痛，与该患者症状类似。但患者的冠脉造影并不支持该诊断。

因此，患者最可能的诊断是冠脉栓塞引起的急性心梗，下一步应如何判断患者的栓子来源呢？

A.肺动脉CTA

B.经胸心脏彩超

C.经食管心脏彩超

D.下肢静脉超声

E.心脏核磁共振

前文已经述及，冠脉栓塞的栓子来源可能是动脉系统的直接栓塞，也可能是静脉系统的反常栓塞。

动脉系统的栓子一般来源于心脏，可见于房颤、瓣膜病、感染性心内膜炎、心房粘液瘤等疾病，心脏彩超可以观察心腔内是否存在血栓或赘生物，经食道超声可以对左房内血栓进行更精确的评估。

反常栓塞一般见于静脉系统血栓伴有右向左分流的结构性心脏病患者，如房间隔缺损、卵圆孔未闭（PFO）、室间隔缺损等。

因此，心脏彩超是鉴别栓子来源的首选检查，经食道超声可以识别房间隔缺损和卵圆孔未闭的敏感度更高。若能证实存在右向左分流，下肢深静脉超声发现血栓形成更能佐证反常栓塞的可能性。

患者行经食道超声后发现，心腔内没有血栓漂浮，但确实存在卵圆孔未闭，双向分流。紧接着下肢静脉超声提示右侧腓静脉急性血栓形成。

这些发现完美解释了患者近期连续发生肺栓塞和心梗的病因：可能存在的卵巢恶性肿瘤导致高凝状态和下肢深静脉血栓形成，栓子脱落导致肺栓塞，部分栓子经未闭的卵圆孔分流至动脉系统，导致冠脉栓塞。

由于口服阿哌沙班期间依然出现栓塞事件，故患者的抗凝治疗改为依诺肝素皮下注射，患者随后接受了单侧附件切除术，术后病理证实为卵巢来源的恶性肿瘤。至此终于真相大白。

虽然本病例是“武林泰山北斗”梅奥诊所提供，但其中仍有部分细节仍是值得商榷的。

01

诊断

患者入院时诉胸痛、收缩压高达mmHg，尽管没有双侧血压不等等表现，但仅仅是轻度升高的cTn和改变并不明显的心电图并不能凿实ACS的诊断，无论如何不能排除主动脉夹层。

在最初等待cTn动态演变的时间窗内，应首先完善主动脉、肺动脉CTA，再行负荷量的抗栓治疗。

02

抗凝药物的选择

患者首次发作肺栓塞后选用了口服阿哌沙班抗凝治疗，抗凝期间再次发生栓塞事件，后续的抗凝方案如何选择？

依照当前的临床研究和指南推荐，低分子肝素抗凝是预防肿瘤相关血栓栓塞事件的首选抗凝方式，其预防效果显著优于华法林。

与NOAC相比，低分子肝素是否更优并无定论。至少有两项RCT表明，利伐沙班和依度沙班与低分子肝素相比，能够减少未来缺血事件的发作。

也有大样本回顾性研究表明，低分子肝素与NOAC相比，其预防栓塞的有效性未见显著差异，但出血事件增加。

因此，对于本例患者，将阿哌沙班转化为低分子肝素是否合理也值得讨论。这也引出我们的下一个问题。

03

器械治疗的选择

患者抗凝治疗期间再次出现栓塞事件，是否需要安装下腔静脉临时滤器？

对于初发的肺栓塞患者，下腔静脉滤器仅适合于抗凝禁忌的患者。但对于抗凝治疗期间再次发生栓塞事件的患者，指南也将其列为下腔静脉滤器的潜在适应证。

有大样本的回顾性研究表明，对于复发肺栓塞的患者，安装下腔静脉滤器后死亡率显著下降。因此，对于本例患者在接受卵巢手术前安装下腔静脉滤器也应作为重要的备选方案。

04

PFO的处理

患者PFO诊断明确，是否需行手术封堵？

PFO在全人群中的发生率可达20%，对于高危的PFO患者，应考虑行PFO封堵术。高危因素包括：复发的反常栓塞事件，明确的高凝状态，高危PFO解剖特点（自发性分流、房间隔运动幅度大、管道样PFO）。

本例患者在行卵巢手术前有明确的高凝状态诱因，为减少反常栓塞的发作可能，也应考虑行PFO封堵术。

我们常能遇到反常性栓塞导致心源性卒中的患者，但栓子“费尽千辛万苦绕了山路十八弯”进入冠脉系统的发生率确实要低很多，其预后较心源性卒中也要好。

尽管如此，对于这类患者我们也应将其与心源性卒中同等对待，如果再有下一个“勤奋”的血栓通过卵圆孔，它可能就直奔脑血管而去了……

对于这类患者，我们的步骤应为以下几条：

解除高凝的危险因素；

权衡利弊后充足且安全的抗凝治疗；

必要时安装下腔静脉滤器；

必要时行PFO封堵治疗。

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本文首发：医学界心血管频道

本文作者：武德崴

责任编辑：董小雯

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原标题：《血压/89mmHg、高敏肌钙蛋白ng/L，病因竟是……》