第五节老年慢性阻塞性肺疾病患者的护理

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是指由于慢性气道阻塞引起通气功能障碍的一组疾病。主要包括慢性支气管炎和阻塞性肺气肿，是老年人的常见病、多发病，且随增龄而增多。慢性支气管炎是感染或非感染因素引起气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性炎症。慢性阻塞性肺气肿是慢性支气管炎最常见的并发症，是因为炎症造成不同程度的气道阻塞，使得终末细支气管远端的气腔持久性扩大，过度充气，并伴有气道壁的破坏。两者合并存在约占患者的85%。

　　（一）健康史

　　目前认为COPD是一种慢性炎症，炎症反应是内、外因素共同作用的结果。

　　1.外在因素包括吸烟、感染、过敏、污染及其他理化因素，这些危险因素都可产生类似的炎症反应，导致COPD的发生。

　　2.内在因素包括老年人支气管和肺组织的老化、自主神经功能失调、肾上腺皮质功能和性腺功能减退、免疫球蛋白减少、单核巨噬细胞功能低下等。

　　（二）身体状况

　　主要表现为咳嗽、咳痰、气促，于急性感染期可有间断发热，体格检查肺内可闻及干湿啰音，有典型肺气肿的体征。其中以气促为主要表现者为气肿型，以炎症缺氧为主要表现者为支气管型。尤其应注意老年COPD者不同于一般成人的特点。

　　1.呼吸困难更突出老年人随着气道阻力的增加，呼吸功能发展为失代偿时，轻度活动，甚至静态时即有胸闷、气促发作。

　　2.机体反应能力差，典型症状弱化或缺如如在炎症急性发作时体温不升、白细胞不高、咳嗽不重、气促不著，可表现为厌食、胸闷、少尿等，体格检查可见精神委靡、颜面发绀、呼吸音低或肺内啰音密集等。

　　3.易反复感染，并发症多老年人气道屏障功能和免疫功能减退，体质下降，故易反复感染，且肺心病、休克、电解质紊乱、呼吸性酸中毒、肺性脑病、DIC等并发症的发生率增高。

　　（三）辅助检查

　　1.肺功能检查用于判断病变程度和预后情况。一般用力肺活量（FVC）和第一秒用力呼气容积（FEVsub1/sub）均下降。吸入舒张剂后，FEVsub1/sub＜80%的预计值且FEVsub1/sub/FVC＜70%时，表示气流受限不能完全可逆。

　　2.影像学检查X线检查早期可无明显变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等，也可出现肺气肿的表现。CT检查不作为常规，高分辨CT有助于鉴别诊断。

　　3.血气分析对晚期具有呼吸衰竭或右心衰竭者，应通过血气分析判断呼吸衰竭的严重程度及其类型。

　　4.其他检查当PaOsub2/sub＜55mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高。通过痰培养可检出各种病原菌。

　　（四）心理-社会状况

老年人因明显的呼吸困难导致自理能力下降，从而产生焦虑、孤独等消极反应，病情反复可造成忧郁症及失眠，对治疗缺乏信心。评估患者有无上述心理反应，以及其家庭成员对此疾病的认知和照顾能力如何。

1.气体交换受损与气道阻塞、通气不足有关。

2.清理呼吸道无效与分泌物增多而黏稠及无效咳嗽有关。

3.焦虑与病情反复、自理能力下降有关。

4.潜在并发症：肺源性心脏病、休克、呼吸性酸中毒、肺性脑病、DIC。

治疗护理的目标是改善呼吸功能和运动能力，降低抑郁程度，减少急性发作及并发症的发生。具体措施如下。

（一）增强呼吸功能

1.有效排痰老年人因咳嗽无力，常排痰困难，要鼓励老人摄入足够的水分，也可通过雾化、胸部扣击、体位引流的方法促进排痰，病重或体弱的老人应禁用体位引流的方法。

2.氧疗对晚期严重的COPD老人应予控制性氧疗，一般采用鼻导管持续低流量吸氧，每日湿化吸氧15小时或以上。

（二）用药护理

常用药物有支气管舒张剂、糖皮质激素、止咳药及祛痰药。老年人用药宜充分，疗程应稍长，且治疗方案应根据监测结果及时调整。

1.支气管舒张剂包括βsub2/sub受体激动剂、抗胆碱药物和茶碱类药物。βsub2/sub受体激动剂以吸入性作为首选，大剂量使用可引起心动过速、心律失常，长期使用可发生肌肉震颤；抗胆碱药物同β2受体激动剂联合吸入可加强支气管舒张作用，如合并前房角狭窄的青光眼，或因前列腺增生而尿道梗阻者应慎用，常见副反应有口干、口苦等；茶碱类使用过程中要监测血药浓度，当大于15mg/L时，恶心、呕吐等副作用明显增加。

2.糖皮质激素其使用可引起老年人高血压、白内障、糖尿病、骨质疏松及继发感染等，故对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素，长期吸入仅适用于有症状且治疗后肺功能有改善者。

3.止咳药可待因有麻醉性中枢镇咳作用，可因抑制咳嗽而加重呼吸道阻塞，不良反应有恶心、呕吐、便秘等。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，不良反应有口干、恶性、腹胀、头痛等。

4.祛痰药盐酸氨溴索为润滑性祛痰药，不良反应轻；溴已新偶见恶心、转氨酶增高，胃溃疡者慎用。

（三）心理调适

忧郁会使老年COPD患者变得畏缩，与外界隔离，对自己的生活满意度下降，同时会进一步加重失眠。医护人员应与家属相互协作，指导老人与人互动的技巧，鼓励参加各种团体活动，发展个人的社交网络，情绪的改善和社交活动的增加可有效改进睡眠的质与量。

（四）健康指导

1.健康教育讲解老年COPD的诱发因素、病理生理、临床表现、防治措施等基础知识；教育和督促患者戒烟；教会患者和家属家庭氧疗的方法及注意事项；使患者了解就诊时机和定期随访的重要性。

2.生活指导尽量避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入；根据气候变化及时增减衣物，避免受凉感冒；高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免摄入产气或引起便秘的食物。

3.康复训练包括骨骼肌运动训练和呼吸肌运动训练两个方面。骨骼肌运动训练项目包括步行、踏车、太极拳、体操等，注意训练强度应为无明显呼吸困难情况下接近患者的最大耐受水平，如此强度才能奏效。呼吸肌运动训练包括腹式呼吸、缩唇呼吸、对抗阻力呼吸、全身性呼吸体操等，对病情较重、不能或不愿参加以上几种呼吸肌锻炼方法者还可使用各种呼吸训练器，如膈肌起搏器。

（膈肌起搏即通过电刺激膈神经或者膈肌使膈肌收缩，维持膈肌功能障碍者的自然负压呼吸。膈肌起搏包括体内膈肌起搏(IDP)和体外膈肌起搏(EDP)两种。传统的IDP术须经颈部或胸部途径植入与膈神经直接接触的电极，许多实验证明膈肌内电极起搏与膈神经电极起搏效果相同，因此，目前主要采用经腹腔镜手术植入膈肌起搏器刺激膈肌。EPD是经发射器、导线和体表电极刺激膈神经使膈肌收缩的起搏方法，即将起搏电极粘贴在颈部距膈神经最表浅部位的皮肤上刺激起搏。此法简单，疗效显著，易被患者接受，被广泛用于COPD、慢性呼吸衰竭等疾病的辅助通气治疗。对于COPD晚期或者需要长期机械通气的患者，采用IDP术可大大提高患者的生活能力和生存质量。来源：纪树荣.康复医学.第2版.）

老人能说出诱发病情加重的因素，学会了正确的预防方法；掌握科学用药原则，呼吸功能有所增强；人际交往及睡眠有所改善。

胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）是指由于防御机制减弱或受损，使得胃、十二指肠内容物通过松弛的食管下括约肌反流的强度、频率和时间超过组织的抵抗力，从而进入食管下端，引起一系列症状。根据有无组织学改变分为两类：①反流性食管炎：食管有炎症性组织学改变；②症状性反流：客观方法证实有反流，但未见组织学改变。发生原因有食管裂孔疝、胃酸分泌增多、胃排空延迟及消化功能紊乱等。老年人因膈肌、韧带松弛，食管裂孔疝的发生率较高，所以GERD的发生率明显提高，欧洲和北美报道患病率为15%～20%，我国北京地区老年人的发病率为8.6%。

（一）健康史

1.消化性疾病病史食管裂孔疝可导致压力性反流增多，少数高酸性疾病如胃泌素瘤、十二指肠溃疡常有胃酸分泌过多，幽门梗阻使一过性食管下括约肌松弛增多，各种非器质性病变如非溃疡性消化不良、肠易激综合征常有食管异常运动，以上原因均可引起GERD。

2.全身性疾病病史糖尿病并发神经病变致胃肠自主神经受累，进行性系统硬化症使食道平滑肌受累，均可引起食管、胃肠道蠕动减弱，导致GERD发生。

3.其他吸烟、浓茶及有些饮料可降低食管下括约肌的压力，高脂肪可延缓胃的排空，有些药物可松弛食管下括约肌，以上因素均与GERD的发生有关。

（二）身体评估

1.反流症状表现为反酸、反食、反胃、嗳气等，餐后明显或加重，平卧或弯腰时易出现；反酸常伴烧心，是胃食管反流病最常见的症状。

2.反流物刺激食管的症状表现为烧心、胸痛、吞咽困难等。烧心多在餐后1小时出现，卧位、前倾或腹压增高时加重。胸痛为胸骨后或剑突下疼痛，严重时可放射至胸部、后背、肩部、颈部、耳后。吞咽困难呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。严重食管炎或食管溃疡者可有咽下疼痛。

3.食管以外刺激症状表现为咳嗽、哮喘及声嘶。咳嗽多在夜间，呈阵发性，伴有气喘。

（三）辅助检查

1.X线钡餐检查可见钡剂频繁地反流入食管下段，食管蠕动有所减弱，食管下段痉挛及运动异常；有时见食管黏膜不光滑，有龛影、狭窄及食管裂孔疝的表现。

2.内镜检查食管黏膜可有损伤、炎症或狭窄，同时，结合病理活检，可确定是否为Barrett食管。Barrett食管是指距食管与胃交界的齿状线2cm以上部位的鳞状上皮被柱状上皮取代。内镜下反流性食管炎多采用洛杉矶分级法：正常，食管黏膜无缺损；A级，一个或一个以上食管黏膜缺损，长径＜5mm；B级，一个或一个以上黏膜缺损，长径＞5mm，但无融合性病变；C级，黏膜缺损有融合，但＜75%的食管周径；D级，黏膜缺损融合，至少达到75%的食管周径。

3.其他24小时食管pH监测可确定胃食管反流的程度、食管清除反流物的时间及胸痛与反流之间的关系。食管酸灌注（Bernstein）试验可区分胸痛为食管源性还是心源性。食管测压试验可确定食管下括约肌的基础压力及动态变化，了解食管蠕动波幅、持续时限及食管清除功能。

（四）心理－社会状况

饮食在生活中呈现的意义不只是营养供给，更是一种享受，而患本病的老人由于进食及餐后的不适，会对进餐产生恐惧。同时会因在食物选择方面的有限性而减少与家人、朋友共同进餐的机会，减少正常的社交活动。

1.慢性疼痛与反酸引起的烧灼及反流物刺激食管痉挛有关。

2.营养失调：低于机体需要量与厌食和吞咽困难导致进食少有关。

3.有孤独的危险与进餐不适引起的情绪恶化及参加集体活动次数减少有关。

4.潜在并发症：食管出血、穿孔与反流引起食管炎加重有关。

本病的治疗原则包括减少胃食管反流、避免反流物刺激损伤的食管黏膜及改善食管下括约肌的功能状态，对一般老年人通过内科保守治疗就能达到治疗目的，对重症患者经内科治疗无效者，可采用抗反流手术治疗。治疗护理的总体目标是：老人能描述引起胃不适的原因，掌握用药方法及日常生活中的护理技巧，不适症状减轻或消失；老人能描述营养失调的主要原因，按照计划调整饮食，营养不良有所改善；无社交障碍发生。具体护理措施如下：

（一）休息与活动

每餐后散步或采取直立位，平卧位时抬高床头20cm或将枕头垫在背部以抬高胸部，这样借助重力作用，促进睡眠时食管的排空和饱餐后胃的排空。避免右侧卧位，避免反复弯腰及抬举动作。

（二）饮食护理

为减轻老人与进餐有关的不适，保证营养物质的摄入，需要从以下几方面进行护理。

1.进餐方式协助老人采取高坐卧位，给予充分的时间，并告诉老人进食速度要慢，注意力要集中，每次进少量食物，且在一口吞下后再给另一口。应以少量多餐取代多量的三餐制。

2.饮食要求为防止呛咳，食物的加工宜软而烂，多采用煮、炖、熬、蒸等方法烹调，且可将食物加工成糊状或肉泥、菜泥、果泥等。另外，应根据个体的饮食习惯，注意食物的色、香、味、形等感观性状，尽量刺激食欲，食物的搭配宜多样化，主副食合理，粗细兼顾。

3.饮食禁忌胃容量增加能促进胃反流，因此应避免进食过饱，并尽量减少脂肪的摄入量。高酸性食物可损伤食管黏膜，应限制柑桔汁、西红柿汁等酸性食品。刺激性食品可引起胃酸分泌增加，应减少酒、茶、咖啡、可口可乐等的摄入。

（三）用药护理

治疗GERD最常用的药物有：①抑制胃酸分泌药：包括Hsub2/sub受体拮抗剂（如雷尼替丁、西米替丁）和质子泵抑制剂（如奥美拉唑和兰索拉唑）；②促动力药（如西沙必利）；③黏膜保护剂（如硫糖铝）。在用药过程中要注意观察药物的疗效，同时注意药物的副作用，如使用西沙必利时注意观察有无腹泻及严重心律失常的发生，使用硫糖铝时应警惕老年人便秘的危险。

避免应用降低食管下括约肌压力的药物，如抗胆碱能药、肾上腺能抑制剂、地西泮、前列腺素E等。对合并心血管疾病老人应适当避免服用硝酸甘油制剂及钙拮抗剂，合并支气管哮喘则应尽量避免应用茶碱及多巴胺受体激动剂，以免加重反流。慎用损伤黏膜的药物，如阿司匹林、非激素类抗炎药等。提醒老人服药时须保持直立位，至少饮水ml，以防止因服药所致的食管炎及其并发症。

（四）围手术期护理

对手术老人应于术前做好心理疏导，减轻老人的心理负担；保证老人的营养摄入，维持水、电解质平衡；保持口腔卫生，积极防治口腔疾病；练习有效咳痰和腹式深呼吸；术前1周口服抗生素；术前1日经鼻胃管冲洗食管和胃。手术后严密监测生命体征；持续胃肠减压1周，保持胃肠减压管的通畅；避免给予吗啡，以防老人术后早期呕吐；胃肠减压停止24小时后，如无不适，可进食清流质，1周后，逐步过渡到软食；避免进食生、冷、硬及易产气的食物。

（五）心理调适

耐心细致地向老人解释引起胃不适的原因，教会减轻胃不适的方法和技巧，减轻其恐惧心理。与家人协商，为老人创造参加各种集体活动的机会，如家庭娱乐、朋友聚会等，增加老人的归属感。

（六）健康指导

1.健康教育告知老人胃食管反流病的原因、主要的临床表现及并发症、实验室检查结果及意义，使老人明确自己的疾病类型及严重程度。

2.生活指导改变生活方式及饮食习惯是保证治疗效果的关键。指导老人休息、运动、饮食等各方面的注意事项，避免一切增加腹压的因素，如裤带不要束得过紧、注意防止便秘、肥胖者要采用合适的方法减轻体重等。

3.用药指导指导老人掌握促胃肠动力药、抑酸药的种类、剂量、用法及用药过程中的注意事项。

老人学会了日常生活中避免不适加重的方法；能按医嘱正确服药；能选择符合饮食计划的食物，保证每日摄入足够的营养成分，体重有所增加；老人情绪稳定，无社交障碍发生。