金属支架适应证

金属支架置入术主要适用于食管、贲门部肿瘤所致的狭窄或多发癌肿所致的狭窄，良性疾病一般不用此方法。

支架的选择

支架选择时应考虑：①性质是记忆合金还是不锈钢丝；②是否带膜；③内径通常选择18mm，长度为狭窄段长度加3-4cm；④病变累及贲门者，应尽量选用防反流支架。

术前准备

与常规内镜检查一样禁食水。确保静脉通路、心电监护、自动血压计、血氧饱和计等设置。解痉药肌注。给予盐酸哌替啶35mg镇静。

准备器械、药剂

内镜：钳道口径2.8mm以上直视型电子内镜

扩张器械：硬性探条扩张器、球囊扩张器、内镜用高频电刀以及高频电源装置、导丝、压力计。

标记用钛夹或体表标记用的金属片。

恶性狭窄时消化管用的SEMS，必要时准备气管、支气管用的SEMS。

术后处理

探条扩张3h后可以饮水，5h后可以进全粥

留置SEMS时当日禁食水，次日早开始从流食顺次进食。

抗生素使用3日左右。

并发症的预防及处理

疼痛

穿孔

出血

感染

内支架移位

内支架阻塞

反流性食管炎

食管气管瘘

心血管意外

呼吸系统

疼痛

疼痛的处理：

对轻度疼痛不影响工作和休息者，一般不予以处理；中度疼痛者给予止痛片等对症处理；重度疼痛药物控制无效者，给予硬膜外麻醉止痛。

疼痛的预防：

扩张时要注意力度的把握，另外要选择合适的支架，力量过大或支架直径过大，均会导致患者出现难以抑制的疼痛。

穿孔

穿孔的处理：

对于颈部食管穿孔未破入胸腔，行局部或纵隔引流，同时禁食2-3天，给予补液、抗感染等保守治疗，一般均能好转。

而对于胸段食管穿孔，行胸腔闭式引流术，并给予抗休克、抗感染治疗，积极改善营养状况，促进愈合。

如果上述治疗无效，应及早手术治疗。

穿孔的预防：

消化道穿孔是较严重的并发症，因而在扩张治疗过程中要严格掌握适应证，切勿过急和暴力操作，应手法轻柔、力度适当。扩张力量不够，达不到扩张效果，扩张力量过大，会导致并发症的发生。治疗前要除外消化道本身的疾病，如消化道憩室和消化道瘘。另外，正确地安放导引钢丝，选择合适的扩张器、内支架，保持视野清晰都是预防消化道穿孔最为有效的措施。

出血

出血的处理：

对于扩张后局部出血量少者，在治疗后局部喷洒止血药物即可，也可采用电凝、激光等治疗。

较大的血管破裂出血时可采用胃镜末端附加气囊压迫，或使用金属夹夹闭止血。

一旦发生大出血，应及时给予抗休克、止血等治疗，必要时手术止血。

出血的预防：

预防的要点是操作手法要轻柔熟练、置入器头端要光滑、选用相应强度的支架、术后应常规使用止血药和抗生素。对于食管静脉曲张患者应尽可能避免此种手术。

感染

感染的处理：

当发生术后感染时，可全身使用抗生素，并给予支持、对症处理。

感染的预防：

感染的预防关键在于内镜的使用、消毒和保养等方面，工作人员要经过正规训练，严格充分地消毒所有器械，避免发生交叉感染。对传染性疾病患者使用专门的器械。

内支架移位

内支架移位的预防：

控制饮食：避免进食大块食物及进食速度过快，支架置入后禁食冷饮制品，以防支架回缩。采用内附膜或有倒刺的支架。

内支架移位的处理：

在其移位的相反方向再重叠放置内支架，如果移位支架脱落到胃肠内，可通过胃镜尝试取出支架，并重新选择合适的支架，极少数患者需手术取出支架。

内支架阻塞

告诫患者不要进食肉块、生蔬菜和豆类等食物，切记要细嚼慢咽，如果食物块堵塞管腔，可通过胃镜使用异物钳将食物取出。

肿瘤再生导致管腔堵塞的预防方法：①使用覆膜密集型网状支架；②支架置入后应辅以放化疗或介入治疗。治疗时可再套入一个支架，或者取出原支架，重新置入新的长支架。

反流性食管炎

使用直径较小支架或抗反流支架，对食管下段和贲门部位使用内支架的患者，常规采用抗反流措施1个月，以后逐渐减量停用。如果出现反流性食管炎的症状，术后可给予抗酸及胃动力药物，建立新的饮食习惯，如少食多餐，少进高脂食物，避免餐后平卧和在睡前2-3h内进食，睡眠时尽量采用右侧卧位，以利于胃的排空。

食管气管瘘

置入支架的位置不宜过高，支架的张力不可过大，晚期食管癌患者尽量不要过度扩张。对出现食管气管瘘者，可再置入覆膜支架进行封堵。

呼吸系统

手术时应尽量避免误吸，部分患者术后可预防性使用抗生素。有支气管瘘者采用覆膜支架，有支气管压迫症状者可放置气管支架。如果已并发呼吸系统疾病，可根据具体情况给予抗炎、对症处理。

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