张大爷今年77岁，是一名退休教师。

1个月前，他开始一直咳嗽、咳痰。没有发热，也不心慌，痰中也没啥异样，张大爷就自己在家翻出来点药吃了吃。

但张大爷的病情一直没有明显好转，10医院就诊。行胸部CT可见：肺部阴影。

阴影这事，可大可小。为寻求进一步诊疗，张大爷来到医院呼吸内科。

完善检查后，呼吸内科副主任陈献亮教授对张大爷的病情进行评估。张大爷这种情况，肺内的孤立性病灶，临床上有很多原因可以形成。常见的就有周围性肺癌、肺结核球和肺部炎块等十来种。

判断病变的性质对治疗方案的选择相当重要，鉴别肿块性质必须要结合X线和临床表现及必要的化验检查。有时需要肿块穿刺，不同的病变位置要用不同的穿刺方法：

靠近周边的可以经皮CT引导下穿刺；

靠近肺门的或与管腔相通的可以气管镜引导下肺活检；

对于有明显综合淋巴结肿大或纵隔占位的患者，可以超声支气管镜淋巴结或病灶活检。

而张大爷的病灶位置可谓及其刁钻：

因为在脊柱旁，距离胸膜太远，无法行CT引导下经皮肺穿刺活检；

因为与管腔不相通，无法行常规支气管镜活检术；

因为无名明显淋巴结肿大，无法行超声支气管镜引导下淋巴结穿刺术。

种种“套路”的方法都行不通，这该咋整呢？

陈献亮教授召集团队成员研究张大爷的病例，刘豹副主任医师、沈艳丽副主任医师、李军利副主任医师、程相松主治医师一起头脑风暴。

仔细阅读患者胸部影像后，专家们发现，患者左下肺病灶距离食管非常接近。从食管过去是行得通的最优解。

与家属反复沟通病情后，专家们决定为患者施行“经食道超声支气管镜病灶穿刺术”。

术中，由于食道无软骨支撑，镜子进入后随即被食道牢牢包绕，几乎没有视野。陈献亮教授当即决定先置入硬质气管镜进入食道，形成一个开阔的操作管道，随后再进入超声支气管镜。

探及占位，可以从图中看到，穿刺针稳稳的刺入病灶中心。病灶正前方就是腹主动脉，其操作要求极致谨慎小心。进针深度、方向不能出现丝毫偏差，进针太浅很难取到有效组织；进针太深，有可能刺入腹主动脉造成大出血，后果不堪设想。

不到20分钟，陈献亮主任及其团队凭借其高超的技艺，在病灶处穿刺成功，最终取材满意。病理结果回报为肺腺癌。

从这种“非常规”的位置穿刺活检肺部占位的技术在华中阜外呼吸科已是常规操作。

张大爷出院不久后，来自驻马店的李太太也因为相似位置的病灶不好处理，来到医院呼吸科。

专家最终通过硬镜引导下经食道EBUS-TBNA，为她明确了诊断。

活检检查能够协助临床对病变作出诊断或为疾病诊断提供线索。了解病变性质、发展趋势，判断疾病的预后。无论再刁钻的病灶位置，专家们都能找到合适的方法探查，为广大患者的下一步治疗奠定基础。

文稿：朱之韵程相松

陈献亮

呼吸内科副主任，教授，主任医师，硕士研究生导师。

中华医学会河南全科医学副主任委员，河南省呼吸内镜质量控制中心副主任，河南省大气道狭窄救治联盟主席，河南省健康促进委员会副主任委员，中国医师协会呼吸介入学组副组长，中国哮喘联盟河南哮喘学组副组长。

长期从事呼吸内科临床工作，能独立开展纤维支气管镜、超声支气管镜、硬支气管镜、胸腔镜等介入诊断技术，尤其擅长经内镜中央气道的复杂病变的微创治疗技术。现在每年开展呼吸内镜介入3-4级微创手术例。