华人消化内镜论坛第二十七期—.02.:30-21:30，医院、天津市微创外科中心主任王震宇教授，医院消化内科主任杨琦教授做客华人消化内镜论坛QQ群，就“肝门部胆管良性狭窄诊治”进行授课及回答全国网友提问，子敬（医院潘新智）记录下部分内容摘要分享如下：

华人消化内镜论坛吴梓雷主任：今天是鸡年春节后的第一场讲座，我们非常荣幸请来了两位国内著名的ERCP高手，热烈欢迎两位教授在百忙的工作中，不辞辛苦来给我们授课，很令我们感动。下面把时间交给主持嘉宾杨琦教授。

主持嘉宾杨琦教授：感谢吴梓雷主任的邀请，我已经不是第一次参加华人消化论坛举办的学术活动，这个消化论坛是一个很好的学习交流平台，该团队很有奉献精神，很值得我们尊敬。以下是王震宇教授的简介：

今晚王震宇教授给我们带来他的学术成果和经验分享。欢迎王教授。

王震宇教授：各位在线的同道，大家晚上好，这是我第一次到华人消化论坛交流，很开心，在这里给我给大家拜个晚年，同时提前祝大家元宵节快乐。本次授课内容是“肝门部胆管良性狭窄的诊治”。大家都知道，肝门部胆管狭窄有良性和恶性之分，今晚是针对胆管良性狭窄诊治进行交流。希望今晚的交流能对大家起到起到抛砖玉的作用。

一、背景：肝门部胆管狭窄是指发生于胆囊管开口以上肝总管与左、右二级肝管起始部之间，主要累及肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的胆管狭窄。

二、肝门胆管狭窄病因：1、良性：医源性（胆囊、胆道、肝移植等手术）、硬化性胆管炎、自身免疫性胆管炎、Mirizzi综合征、感染疾病（结石、结核、病毒、寄生虫等）、缺血、创伤、放射性治疗。2、恶性：胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、转移癌。

三、肝门部胆管良性狭窄主要致病因素：医源性损伤是肝门部胆管良性狭窄的主要致病因素：国内报76例肝门部胆管良性狭窄，损伤性占60.5%，炎性狭窄占23.9%,Mirizzi综合征占9.2%,胆管囊肿占3.9%,硬化性胆管炎占2.6%。欧洲内镜外科协作组的关于《腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防和治疗》临床实践指南指出：随着腹腔镜胆囊切除的引入，LC后胆管损伤的发病率增加。

四、医源性胆管损伤类型：机械性:最多见，损伤部位、范围明确。热源性:早期范围不明确，修补后易发生胆漏或瘢痕狭窄。缺血性:迟发性胆管狭窄，数月甚至数年后出现。化学性:无水乙醇等，范围大。医源性胆管损伤多发生于良性疾病的治疗，一旦发生，医患悲痛。LC胆管损伤率：0.2％～0.4％。

五、LC胆管损伤特点：1、损伤平面高，2、胆管直径较细，3、局部炎症重，4、机械及电灼复合伤。80％的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是LC。

六、胆管损伤平面分级：I级：肝内二级胆管分支及以上平面，包括胆囊床的迷走胆管或肝内末梢胆管损伤，Ⅱ级：一级胆管损伤(左和/或右肝管)，Ⅲ级：肝管汇合部损伤，Ⅳ级：汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆管损伤，包括胆囊管损伤，V级：胆总管远端损伤，Ⅵ级：胆胰肠结合部损伤。

七、肝门部良性胆管狭窄的诊断：1）肝内胆管扩张伴结石-CT，CT有助于确定胆道狭窄治疗方案，对胆道狭窄敏感性为75%~80%，2）肝门胆管炎性狭窄-MRCP，MRCP有助于诊断胆道狭窄的位置并协助内镜治疗，在确定胆道狭窄段及胆道形态学研究上敏感性与ERCP类似。3）肝门部胆管损伤性狭窄-ERCP，ERCP不仅具有明确胆道狭窄的性质、部位、程度、范围的优势，而且能根据患者个体情况进行治疗。ERCP+活检对胆管狭窄的病因学诊断达60–70%。4）肝门部胆管炎性狭窄EUS/IDUS，EUS、IDUS在胆道良恶性狭窄鉴别：（1）胆道外的肿块压迫造成狭窄；（2）2~3层正常胆管壁形态不规则；（3）肿物侵及周围胆管结构。IDUS在区分良恶性胆道狭窄敏感性为76%~90%，对无肿物形成等病因不确定的胆道狭窄诊断价值较高，其中对良性胆道狭窄敏感性达97.6%，EUS敏感性为94.1%，特异性为82.4%。多中心研究发现EUS-FNA在肝门部胆管狭窄中的敏感性为40%~90%。

八、损伤性肝门部胆管狭窄的预防：损伤性肝门胆管狭窄重在预防。

1、避免损伤:1）临床医师应意识到任何涉及右上腹的手术均有导致胆管损伤的可能。2）怀疑胆管损伤或损伤部位不明确时，应联合术中胆道造影等检查确认胆道结构的完整性。3）避免在没有进行胆道成像检查的前提下，试图通过盲目的手术探查获取诊断。

2、避免术后狭窄：1）术中及时发现损伤，避免损伤扩大，保留胆管良好血供。2）选择无瘢痕、无炎症、血供良好的健康胆管吻合。3）缝合技术的改进：黏膜与黏膜准确对合，缝合针距和边距适当、疏密均匀，并确保吻合口无张力。4）无损伤缝线的使用，6-0或5-0细针线。5）胆道引流导管的合理使用，目的不是保持吻合口开放，而是提供手术后的胆道减压以预防吻合口漏，常规胆道引流时间3个月。6）术后给予小剂量激素。

九、肝门部胆管良性狭窄的治疗：争议比较多。

1、内镜：扩张、多支架引流:ERBD,覆膜EMBE。个人喜欢塑料支架多一些。

2、手术：胆管狭窄切开成形术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术、胆管修补术、替代组织修复术、肝切除术和肝移植等。

3、内镜与PTCD对接技术。

4、肝门部胆管损伤性狭窄的内镜治疗选择：1）年龄大、体质差、不能耐受手术，2）治疗胆管损伤狭窄伴胆漏和感染，3）手术治疗后仍有胆管狭窄的患者。

5、肝门部胆管损伤性狭窄的内镜治疗：病例摘要：梁某某，男，72岁。因胆囊结石行LC术。术中发现副肝管，并伴有局部小破损，胆漏，行局部破损修补及腹腔引流。术后四天无胆汁漏，拔除腹腔引流。术后五天出现突发胆漏，行B超引导下穿刺置管引流术。因胆漏不能不能闭合行内镜治疗，放置ENBD，胆漏逐渐减少并消失。拔除BD管后又出现胆漏，再次内镜治疗发现肝门部胆管狭窄，肝内胆管扩张，放置ERBD，胆漏消失，拔除腹引管。因肝门部胆管狭窄，反复更换ERBD。

6、肝门部胆管损伤性狭窄的内镜治疗注意事项：1）精确评估胆管狭窄的部位、程度、长度，2）避免大力球囊扩张，避免胆管壁出现二次损伤，3）选择最合适的支架，改良/改裁支架，4）更换支架前BD管引流，减少结石形成，5）塑料支架3个月更换一次，金属覆膜支架6个月更换一次，6）尽量放多支架。

7、肝门部胆管损伤性狭窄的内镜治疗并发症：1）胆道感染，避免大剂量注射造影剂，2）胆道出血及胆道二次损伤，避免大力球囊扩张。3）狭窄段近端胆管结石。

8、内镜治疗肝门部胆管良性狭窄疗效评价：1）轻微胆管损伤性狭窄或伴有的胆汁漏首选内镜和(或)介入治疗。2）内镜作为确定性手段治疗胆管损伤的策略目前尚无一致性。3）损伤性胆管狭窄的内镜治疗慎用金属支架。4）损伤性胆管狭窄内镜支架治疗1年无效的患者应及时中转手术修复。

病例摘要一：XXX，男，34岁。因胆囊结石行LC。术中发现肝门部胆管损伤，中转开腹，行胆管对端吻合，T管引流术。术后T管保留3个月。拔T管3个月后出现肝门部胆管狭窄。

多次行内镜治疗，狭窄胆管扩张，支架引流术。总计内镜治疗6年后狭窄解除，目前已随访3年无异常。

病例摘要二：XXX，女，43岁。因胆囊结石行LC。术中发现肝门部胆管损伤，中转开腹，行胆管对端吻合，T管引流术。术后T管保留6个月。拔T管半年后出现肝门部胆管狭窄。多次行内镜治疗，狭窄胆管扩张，支架引流术。因狭窄无明显改善，行肝门部胆管狭窄切开成形术。术后狭窄解除，目前随访无异常。

病例摘要二：XXX，男，64岁。因胆囊结石行LC。术中发现肝门部胆管损伤，中转开腹，行胆管对端吻合，分别于左、右肝管放置直管引流。术后引流管保留3个月。拔管半年后出现肝门部胆管狭窄。行内镜治疗，狭窄胆管扩张，支架引流术。狭窄扩张、支架引流两次后（1年），狭窄处明显改善，未再放置支架。

9、手术治疗肝门部胆管良性狭窄疗效评价：1）外科手术是最为确切的治疗胆管损伤性狭窄的手段，其目的是恢复或重建胆管的结构和功能。2）具有丰富胆道外科经验的专家对胆管损伤狭窄实施手术修复能获得最佳的预后。3）胆瘘和感染得到有效控制4-6周后，实施胆管修复手术可获得较好预后。4）损伤性肝门胆管狭窄的重建术式首选胆管成形对端吻合术。5）放置胆道引流管的时间与预后并无相关性，但常规进行胆道引流的时间应3个月。

十、小结：1、预防肝门部胆道损伤的发生和术中的正确的处理是避免术后发生肝门部胆管狭窄的基础和关键。2、多种影像及内镜手段的应用可精确的评价胆管狭窄。3、内镜可作为轻微胆管损伤性狭窄或伴有的胆汁漏的首选治疗。4、手术是最为确切的治疗胆管损伤性狭窄的手段。5、根据病人实际情况实施个体化治疗方案。

十一、互动环节：

1、主持嘉宾杨琦教授点评：感谢王教授的精彩讲座，王教授对肝门部胆管良性狭窄的诊治作了详尽的讲解，很全面。下面是提问互动时间。

2、杨琦教授问：外科胆囊手术损伤常见平面是什么部位？

王震宇教授答：损害平面还是比较高的，往往最低的位置也是在左、右肝管、肝总管三管汇合处。这个位置处理还是比较难处理的，这是一个值得内外科医生共同探讨解决的问题。好的外科医生跟好的内科医生一样，操作都需要细仔一些，尽可能去避免出现医源性损伤。

3、宋超西安医院消化内科问：王老师好！请问一下临床经常遇到胆囊切除术后患者出现胆管的扩张，如何判断是代偿性还是病理性的？部分患者症状表现与胆囊切除术前改善不明显，超声及CT未见明显胆管结石，是否考虑有胆管损伤？谢谢！

王震宇教授答：胆道损伤出现的胆管扩张一般是局部的扩张，胆囊切除术后胆道扩张到1.1-1.2cm是可以接受的。患者症状表现与胆囊切除术前改善不明显，超声及CT未见明显胆管结石，是否考虑有胆管损伤？这个是不一定的，需要综合分析。

4、张爽(蚌埠三院·消化)问：王老师您好！辛苦了！肝门部胆管狭窄由于多伴梗阻性黄疽、胆管炎或淤胆性肝硬化，甚至出现化脓性胆管炎危及患者生命。1.各种方法引流术的前后，抗生素一般如何选择？疗程多久为宜？停药依据哪些指标？2.肝门部胆管狭窄良恶性鉴别要点有哪些？胆管IDUS、细胞刷、共聚焦等该如何顺序选择？谢谢。

王震宇教授答：1、胆道感染更重要是应该引流的问题，胆道梗阻解决不了，再高档的抗菌素可能效果还是不理想，胆道还是处于高压状态。只有引流出来，才是最重要的。2、病史的提供是很重要的，如果没有损伤等炎性因素，当然要考虑肿瘤性因素。影像学还是首先建议MRCP诊断，CT也可以考虑，ERCP造影则千万要慎重。超声内镜有一定的作用，细胞刷的阳性率并不很好，如果能通过狭窄段，也可以做一下刷检。

杨琦教授：与王教授观点一致，引流最重要，抗菌素排第二。鉴别要点确实是病史很重要，不做治疗一般不主张ERCP，细胞刷检阳性率不高，所以自己也做得少。象胡冰老师那样，找到好的胆管，抽吸后再处理是一种很好的办法。

医院消化内科：细胞刷检后，我们是不用任何固定液，直接快速送到病理科，由病理科涂片，似乎可以提高阳性，请指教！

5、医院消化内科问：王主任，您好！胆漏鼻胆管引流放置多久？拔除的指征是什么？

王震宇教授答：看漏出量的多少，一般量少的胆漏还是很快可以停止的，引流几天，没有张力就可以闭上的了。

杨琦教授：我们内科比较保守，要放两周才拔。6、张超唐都消化问：感谢王教授的精彩报告，请教王教授，我有个病人，7年前胆管下段狭窄考虑胆管癌外院放置了金属裸支架，3年前后间断黄疸，多次放置塑料支架引流处理，我们外科会诊不给做手术，您觉的怎样处理？

王震宇教授答：这种病人各内镜中心都不少见，有的影像学就是局灶的象肿瘤的表现，诊断为肿瘤，有些病例还是长期的存活。所以，处理起来比较再棘手，可以通过手术的办法把金属支架取出来。

杨琦教授：可能要找个外科手术高手才可能取出来。

7、医院消化内科问：胆管切开取石后若干年，再发结石，造影发现胆管狭窄伴有狭窄段上端有结石，如果选择ERCP取石，如何对于狭窄进行扩张，具体扩张到多少是安全的，怎样去判断，比方说胆管狭窄上段胆管1.2，下段1.2，但是狭窄约0.5，怎样做是相对安全的。怎样逐级扩张，是一次手术解决，还是多次手术？谢谢王老师！

王震宇教授答：这些病人不象胆管损伤后的类型，这种病例胆管粘膜是正常的，可以进行大一些的扩张，这种扩张一般不会造成撕裂。

8、医院消化科问：请问王主任：92岁老年男性，多发胆总管结石，心肺功能欠佳，1年前多塑料支架引流，目前无腹痛，胆红素不高。CT示：结石增多，支架在位。现患者要求换金属支架，怎么回复？谢谢。

王震宇教授答：这是不允许的，没有空间放支架，良性病变原则上不允许放金属支架。只要病人能承受治疗，应该能取石。

杨琦教授：可能家属不理解，认为塑料支架要经常更换，但金属支架原则上是不可以放的，可能还是要跟家属做好沟通。9、孙医院问：王教授您好，肝门部狭窄梗黄，PTCD和ERCP如果选择？

王震宇教授答：如果的肝外胆管ERCP的效果好，而且是内引流，对电解质影响小。如果是肝门部，一般认为Ⅰ、Ⅱ型可行ERCPⅢ、Ⅳ型行PTCD治疗。10、医院内镜中心问：王老师，食管因ESD全周切除后预防狭窄可以使用激素局部注射和口服，那么胆管狭窄可以局部使用激素和口服会不会有效果？

王震宇教授答：局部应该无法用药，激素效果不一定很确切，更多的还是心理安慰。

杨琦教授：环周切肯定会有狭窄，所以临床上有很多医生很常用激素去治疗。文献没有明确的说明疗效。11、医院消化科问：胆道损伤狭窄，扩张应优先选择柱状气囊还是探条扩张？谢谢！

王震宇教授答：长期还是要造支架支撑。12、医院消化科问：请问胆总管十二指肠瘘管形成常见原因有哪些？需要处理吗？

王震宇教授答：胆管与十二指肠瘘可能性不是很大，胆囊瘘多一些。一般不需要处理。

13、李素医院消化科问：对于复发性胆管结石有什么好的预防措施吗？

王震宇教授答：胆管结石复发没有特别好的预防措施，常有利胆的中药，但还是没有特效，有些病人几乎一年就要来一次取石了，还是定期复查，尽早处理。

14、马东升深圳龙岗区二院消化内镜科问：能否应用金属支架的张力缓慢扩张狭窄部位？

王震宇教授答：放金属支架的话，肯定要放覆膜支架，要为拔除做准备，如果狭窄的位置比较高，多根金属支架能否打开是个问题，所以还是要慎重。

15、赵超新乡解放军医院微创外科问：医源性胆道损伤多为恶性损伤，因素复杂，可以内镜初步处理，但大部分都是需要进一步外科处理的？

王震宇教授答：如果外科手术，要选择经验丰富的肝胆外科医生操作。手术者每一次手术都要当成最后一次手术来处理才行。虽然是良性疾病，但预后不好，所以要采取对病人负责任的态度，把手术做好。

16、医院消化科问：请问胆管良性狭窄ERCP治疗方式，扩张，支架，引流等如何选择？

王震宇教授答：治疗扩张个体化。只要能通过狭窄的部位，只是放置一下鼻胆引流管，总会松驰一部分，下次操作会更容易。置于扩张多大，还是一逐级一步一步的扩，防止扩得过大，造影胆管损害。

17、杨琦教授：外科医生主张手术解决胆管狭窄，内镜医生主张内镜解决，你的意见是先内镜后外科解决，何时是转换的时机？

王震宇教授答：首先选内镜治疗是有优势的，比外科手术要好一些，如果内镜引流效果不理想，病人发作频率越来越短，梗阻在扩张，还是尽快地选择手术治疗，因为肝功能损是不可逆的。如果引流效果好，能达到长期的效果，个人观点还是坚持内镜治疗。

杨琦教授：ERCP很有成就感，什么时候该放弃，这或者是更深层次的境界。

十二、尾声：

杨琦教授：今天王教授给我们上了一节非常精彩的讲座，让大家获益非浅，再次感谢王主任。

王震宇教授：感谢吴梓雷主任团队的奉献、合作精神，我相信你们会走得更走，你们辛苦了。

杨琦教授：我想感谢他们的话，给王主任先说了，这次我想特别表杨刘超，元宵节讲座广告做得太漂亮了，这是一个人才济济内镜的盛宴的平台，我们每次都受他们的感染，尽力把主持讲座做好。

吴梓雷主任：王教授这本次讲座我们是在春节前就做好预约好了，王教授能从百忙中抽时间来授课非常不容易，非常感谢。王教授是外科学为代表的ERCP高手。今天王教授很常讲得非常好。我还要感谢我们的主持嘉宾杨琦教授精彩的点评和解答，感谢我们的团队。后续会有预约排好的近三个月长的专家会陆续来到我们华人消化论坛授课。

王震宇教授：祝大家元宵节愉快，华人消化论坛蒸蒸日上！

杨琦教授：元宵愉快，祝吴梓雷团队主办的华人消化论坛越办越好！

吴梓雷主任：感谢大家，时间所限，今晚还有很多同道提出的问题还没有回答的大家可以







































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