第一章食管、胃、十二指肠疾病

第一节　胃食管返流病

　　大纲要求 　　一、发病机制 　　二、临床表现 　　三、辅助检查 　　四、诊断 　　五、治疗 　　一、发病机制 　　抗返流防御机制减弱+返流物对食管黏膜攻击作用。 　　1.食管抗返流防御机制减弱 　　（1）抗返流屏障 　　（2）食管清酸作用 　　（3）食管粘膜屏障 　　

生理情况

病理情况

　　抗返流屏障

最主要的是食管下括约肌（Les）的功能状态。正常LES静息压（LESP）为l0～30mmHg。

（1）LESP下降，见于A.贲门失弛缓术后B.激素：缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽；C.食物：高脂肪、巧克力；D.药物：钙通道拮抗剂、地西泮类（2）LESP相对下降，见于A.腹内压增高：妊娠、腹水、呕吐、负重劳动B.胃内压增高：胃扩张、胃排空延迟（3）LESP正常的患者，是由于：一过性下食管括约肌松弛（TLESR）——与吞咽无关的下食管括约肌自发性松弛。

食管清酸作用

①食管蠕动对大多数返流物起容量清除作用；②唾液对残余返流物发挥缓慢中和作用。

食管裂孔疝（腹段食管和部分胃经膈食管裂孔进入胸腔）形成可降低食管对酸清除能力，并使LES下降，从而削弱了抗返流屏障功能。

　　食管裂孔疝示意图 　　

食管黏膜屏障

由食管上皮表面黏液、不移动水层和表面HC03-、复层鳞状上皮、黏膜下丰富的血液供应共同构成。

长期吸烟、饮酒和神经精神功能障碍等因素可削弱该屏障作用。

　　 　　 　　2.返流物对食管黏膜的攻击作用 　　A：最主要：胃酸和胃蛋白酶 　　B：胆汁中的非结合胆盐和胰酶 　　二、临床表现

食管症状

症状

A.典型返流症状：返流、烧心

B.非典型症状：胸痛、吞咽困难、上腹痛

并发症

食管狭窄、Barrett食管、食管腺癌、上消化道出血

食管外症状

相关

返流性——咳嗽综合征、喉炎综合征、哮喘综合征、蛀牙综合征

可能相关

咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化、复发性中耳炎

　　三、辅助检查 　　1.内镜检查——最准确。 　　内镜判断食管炎程度的标准（洛杉矶分级法）

分级

标准

正常A级B级C级D级

食管黏膜无破损一个或一个以上黏膜破损，长径＜5mm一个或一个以上黏膜破损，长径＞5mm，但没有融合性病变黏膜破损有融合，但＜75%的食管周径黏膜破损有融合，＞75%的食管周径

　　怎么记？ 　　内镜判断食管炎程度的标准（洛杉矶分级法）

分级

标准（简化记忆，TANG原创）

正常A级B级CD级

（-）5mm5mm，不融合融合，但75%周径融合，75%周径

　　2.食管pH监测——判断有无酸返流的金标准。 　　常用指标：pH＜4的总百分比、pH＜4的次数、持续5分钟以上的返流次数以及最长返流时间。 　　3.食管滴酸试验：出现胸骨后疼痛或烧灼感为（+）。 　　4.食管测压：可测定LES压力。 　　5.食管X线检查：敏感性较低。 　　四、诊断 　　1.返流症状：典型的烧心、反酸等，可初步诊断。 　　2.内镜检查：可确诊。 　　3.食管pH监测：对有典型症状但内镜或X线检查阴性者，如有证据说明食管内有过度酸暴露，则诊断成立。 　　4.质子泵抑制剂（PPI）试验治疗：应用奥美拉唑后症状得到明显改善支持GERD的诊断。 　　五、治疗 　　1.一般治疗： 　　①避免睡前2小时内进食，餐后不宜立即卧床； 　　②减少引起腹压增高的因素； 　　③尽量避免使用能降低LES压力的食物和药物。 　　2.药物治疗

药物种类

特点

代表药

促胃肠动力剂

通过增加LESP、改善食管蠕动功能、促进胃排空作用，减少胃食管返流及食管酸暴露时间

多潘立酮、莫沙比利

抗酸剂

适合症状轻、间歇发作者作为临时缓解症状用

铝碳酸镁、 　　氢氧化铝

　　 　　抑酸剂

H2受体拮抗剂

能减少50%～70%的胃酸分泌，更适宜轻、中度患者。主要不良反应：药物过敏、白细胞减少等，肝肾损伤者慎用。疗程8～12周

西眯替丁、雷尼替丁、法莫替丁

质子泵抑制剂

抑酸作用强，特别适合症状重、严重食管炎及合并上消化道出血者，对个别疗效不佳者可加倍剂量或与促胃肠动力剂联合使用，并可适当延长疗程

奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑

　　3.维持治疗 　　·常用H2受体拮抗剂和PPI。 　　·可持续用药或按需治疗。 　　·持续用药更适宜有食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管等并发症者。多采用递减策略，以调整至患者无症状的最小剂量为适宜剂量。 　　4.抗返流手术——胃底折叠术。 　　手术指征： 　　①严格内科治疗无效； 　　②虽有效，但患者不能忍受长期服药； 　　③经反复扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄，特别是年轻人； 　　④确证由返流引起的严重呼吸道疾病。 　　5.内镜治疗：改善症状。 　　依据循证医学GERD治疗优先等级分类方法： 　　①抑酸药、维持治疗——I级 　　②促动力药、抗返流术——Ⅱ级 　　③内镜治疗——Ⅲ级 　　④改变生活方式——Ⅳ级 　　6.并发症的治疗

并发症

食管狭窄

Barrett食管

治疗

①绝大部分：内镜下食管扩张术，术后给予长程PPI维持可防复发；②年轻患者：抗返流手术。③极少数严重瘢痕性狭窄：手术切除。

①必须使用PPI长期维持。②发生食管腺癌的危险性明显增高，故应加强随访，早期发现异型增生或早期食管癌，及时手术。