病例情况

Fisher是一只11个月大的拉布拉多猎犬，由于棍子刺穿伤后被紧急送医。在捡棍子游戏中，小狗在衔棍子的时候（图1）无意中将一端吞入到它的口咽部后面。去除棍子之后，表现疼痛，流口水（看似正常的唾液），并有干咳等症状，因此到DoveLewis诊所就诊。

图1.患犬手术后的情况与造成其受伤的棍子。

在就诊时Fisher表现的很安静，体温正常(38.1℃)，呼吸频率和模式正常。但心动过速(心率BPM)，收缩压为mmHg，无眼或鼻分泌物，而且已经不再有流口水的现象。颅颈部皮下气肿非常明显。静脉给羟吗啡酮(oxymorphone,0.7毫克/千克)和静脉放置留置针为麻醉做准备。其他基础生理数据也没有明显异常，开始静脉给氨苄西林/舒巴坦(ampicillin/sulbactam)，马罗匹坦(maropitant)和泮托拉唑(pantoprazole)。颈部和胸部区域X光片显示有纵隔气肿，但没有气胸或其他显著异常(图2)。

图2.患犬侧位平片显示纵膈气肿。

与主人讨论后，实施麻醉，俯卧进行内窥镜检查。由于口咽部有损伤，因此非常小心地做常规插管，无出血和损伤。软性内窥镜可看到有食道全层纵向穿孔损伤（从左上犬齿25厘米处开始并延伸约3厘米）。考虑到术后护理，放置20Fr的经皮胃造口管（PEG管）。除去内窥镜，准备为Fisher做食管穿孔修补手术。

在手术过程中，看到有2.5cm的背部食管撕裂。采集深部组织做培养。放置口腔食道管有助于看清食道，进行操作。冲洗和清创后，穿孔分两层进行缝合（3-0Maxon线结节缝合粘膜和粘膜下层，之后3-0Maxon线简单连续缝合肌肉和外膜层）。浅表组织缝合之前在食道和茎突舌骨肌之间放置10FrroundJackson-Pratt(JP)引流管。皮肤缝合后，用内窥镜进一步检查食道修补情况。在食道内膜上看不到缝合线，而且在食道扩张时穿孔也是完全封闭的。

术后Fisher仍然留院观察三天。JP引流管平均产生2.5毫升/小时（或少于）血性渗出液，应及时清除渗出液。手术后24小时开始PEG管喂养。伤口组织培养结果为大肠杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌。Fisher服用阿莫西林/克拉维酸，两周后出院。出院后六天，更换新的PEG胃管。新的PEG胃管用内窥镜置于相同的造口，并在此过程中对食管修复部位进行复查。修复完好，而且扩张过程中保持封闭。18天后除去PEG管，此时Fisher已经恢复的很好，自主进食，并给予口服药。之后也无并发症出现。

讨论

食管穿孔手术修复的并发症（裂开，局部感染，瘘和狭窄）发生率高于肠道等其他部位的修复手术。阻碍成功的因素包括异物污染，活动（吞咽和颈部运动期间），缺乏浆膜和局部血供等。针对污染的最好处理方法是早期手术的彻底冲洗和清创，以及深部组织的细菌培养。针对活动，可以通过使用胃造口管和颈部/头部保护来限制活动（而不是消除）。在手术过程中精细的解剖和解剖鉴定保留现有的血管供应，加之炎症的控制（NSAIDS，死腔消除，包扎，暖/冷压缩等），以保持组织活力非常重要。一篇年的回顾性研究中报道，由棍子引起的犬急性食管穿孔病例死亡率为36％。

像大多数外科手术一样，进行早期修复一般预后良好。Fisher外科手术是穿孔后不到几个小时就进行的。彻底清创与冲洗是成功修复的一个关键。在Fisher的病例中，穿孔位于食道背侧，这意味着从皮肤到组织有多个死腔。采用引流管比使用抽吸系统会更好，主要有以下以个原因：首先，引流管可以对渗出液进行分析。这有利于临床医生对何时拔除引流管做出更好地选择。其次，运动和肌肉等组织的压迫不会影响引流的效果。最后，引流管不仅可以使渗出液流出，同时也是复杂的痊愈过程有益菌的一个潜在的进入通道。

给犬放置PEG胃管，可以避开修复点，立刻进行喂食，所有的药物也都能够进行口服（经由PEG管给药）。主人遵守医嘱对该犬进行了PEG管给药（高于其他多种形式的口服给药方式）。该PEG管还可以温和的过渡为经口进食。胃造口术管通常至少可以保持10天，放置后，固定于腹部。