食管癌放化疗疗效影像学评估方法的研究进展

作者：尉志红

来源：肿瘤研究与临床,,27(07)

食管癌是我国最为高发的恶性肿瘤之一，据统计其年发病率为9.30/10万，位居所有恶性肿瘤的第5位[1]。目前食管癌的主要治疗方法为手术切除，然而大部分患者在临床确诊时已属于中晚期，丧失根治性手术机会。对于不可手术切除的局部中晚期食管癌患者往往采用放化疗为主的综合治疗，以期获得可能的根治性治疗[2,3]。国内外许多报道证实了同步放化疗对中晚期食管癌的益处：肿瘤放射治疗组(RTOG)[4]研究结果显示，接受放化疗的患者5年生存率为27%，明显高于单纯放疗。RTOG亦得到类似结果。目前国内外已经把同步放化疗作为不可手术切除的局部中晚期食管癌的标准治疗模式[5,6]。然而，临床对食管癌放化疗疗效评估尚缺乏统一而准确的标准，如何准确评估放化疗疗效以指导制定最优化的治疗方案，以及尽早调整治疗策略成为亟待解决的问题。现将近年来国内外食管癌放化疗疗效影像学评估综述如下。

1　X线钡餐造影

X线钡餐造影是一种简单易行的非侵入性检查，可对食管癌放化疗前后的病变范围、管壁的充盈缺损、蠕动情况及僵硬程度进行对比观察，对治疗后的形态及功能恢复、患者临床症状缓解的分析有重要意义。另外，食管双重对比造影对食管黏膜的显示效果佳，可用于疗效的早期评估。Tsurumaru等[7]利用食管钡餐造影对肿瘤的长度、体积及食管狭窄百分比进行测量，放化疗疗效评价指标为食管狭窄百分比下降18.8%，其敏感度和特异度分别为91％和75%；而食管双重对比造影的敏感度和特异度均为91%。证明食管钡餐造影尤其是食管双重对比造影对食管癌放化疗疗效评估是有明确价值的。

然而，食管钡餐造影并不能直接判断肿瘤的轴向关系、局部侵犯以及远处转移情况，这在一定程度上限制了它的价值。

2　超声内窥镜（EUS）

EUS是一种集超声与内窥镜于一体的设备，既可以直接观察黏膜表面的形态，通过活组织检查孔进行活组织检查及细胞学检查，又可同时行超声扫描。由于探头十分接近受检部位，避免了骨骼、气体等的干扰，加之高频超声微探头技术的使用，可对食管壁各层次、病变内部及邻近结构清楚显示[8,9]。Puli等[10]对EUS诊断食管癌的T、N分期进行了Meta分析，结果显示对于T分期，其敏感度与特异度均在80％以上，T分期越晚准确性越高。另外，在行常规EUS检查时可同步进行超声引导下淋巴结穿刺活组织检查（endoscopicultrasonographyguidedfineneedleaspiration，EUS-FNA），可为N分期提供组织学依据[11]。Masaho等[12]对62例接受术前同步放化疗的患者行EUS检查，比较治疗前后肿瘤最大厚度变化，与术后病理结果对比显示，利用EUS准确地预测了94％的敏感组和80％的非敏感组。Jost等[13]也证明了EUS对新辅助放化疗效果评价有明确价值。这说明EUS不仅有助于食管癌治疗前分期，还可用来评价放化疗及新辅助治疗等综合治疗的效果及预后。

由于放化疗会引起肿瘤组织及淋巴结的变性坏死和纤维化形成，而影响超声图像的识别；且EUS易受操作者主观因素的影响，使其准确性降低。

3　计算机断层扫描（CT）

CT检查不受病变部位的限制，可显示肿瘤的浸润深度、范围、与邻近组织的关系及淋巴结转移情况[14]，可为临床提供更为丰富的信息。另外，CT灌注扫描能更好地反映病变的血供情况，可根据其动态增强特点分析阶段性治疗效果；并可通过与既往旧片比较，直观地获得治疗前后病变的变化情况。所谓CT灌注扫描，是指在静脉注射对比剂的同时对选定层面进行连续多次动态扫描，以获得该层面每一体素的时间密度曲线（time-densitycurve,TDC），然后根据TDC利用不同的数学模型计算病灶的血流灌注量（bloodflow，BF）、血容量（bloodvolume，BV）、峰值时间（timetopeak,TTP）、对比剂平均通过时间（meantransittime，MTT）、表面通透性（permeabilitysurface，PS）等参数，以了解其血流动力学信息，评价组织器官的灌注状态[15]。Hayano等[16]对放化疗后的食管癌患者进行灌注参数分析，发现放化疗应答组比无应答组的BF、BV高，MTT低，经多因素统计学分析得出BF可作为食管癌放化疗疗效的独立预测因素。此外，CT灌注成像还有助于对放化疗敏感患者的筛选。

CT检查对早期黏膜病变检测敏感性差，容易漏诊。另外，其辐射剂量较大，在低辐射剂量、低剂量对比剂的双低前提下，低剂量灌注扫描成为迫切需求，但其具体要求与方法仍待进一步研究。

4　磁共振成像（MRI）

MRI具有多参数、多序列、多方位成像的特点，有较高的软组织分辨率，能早期发现病变。叶泳松等[17]对食管癌患者行MRI与病理分期对比研究，结果表明MRI对食管癌分期的整体准确度为80%，T1～T2期为71.4%，T3期为76.9%，T4期为%，通过联表分析（Crosstabs）两种检查一致性好。目前临床评价放化疗效果主要是通过肿瘤体积变化，食管是空腔脏器，难以准确测量肿瘤体积，这样就需要更加敏感的功能成像来提高检出率。

磁共振弥散加权成像（diffusionweightedimaging,DWI）是一种通过检测活体组织内水分子无规则的扩散运动，间接反映组织结构和细胞密度等信息的成像方法，主要通过表观弥散系数（apparentdiffusioncoefficient，ADC）值来体现。所谓ADC值，是DWI上测得的反映水分子弥散和毛细血管微循环的人工参数，是水分子移动的自由度。恶性肿瘤由于细胞增殖旺盛，细胞密度高，细胞外容积少，同时细胞生物膜的限制和大分子物质等对水分子的吸附作用也增强，限制了恶性肿瘤内水分子的扩散，导致ADC值降低；而经治疗后，肿瘤细胞膜被破坏，细胞死亡，细胞外容积扩大，水分子扩散也增加，ADC值上升[18]。目前，DWI已应用于直肠癌[19]、子宫颈癌[20]等的放化疗疗效评价。Imanishi等[21]证明在放射剂量为20Gy时，食管癌患者中对放化疗应答组的ADC值比无应答组高；Aoyagi等[22]认为治疗前高ADC值组对放化疗的反应性及生存率均优于低ADC组。这都证明了ADC值可能是判断食管癌对放化疗的反应及预后的重要指标。汪宁等[23]利用DWI图像测量的肿瘤范围与手术切除的大体标本无差异，这也使DWI参与食管癌放疗的靶区勾画成为可能。Kamel等[24]的研究表明，DWI图像及ADC值的测量还有助于制订和调整治疗方案，为评价和比较治疗方案提供定量数据。可见，MRI特别是DWI成像在食管癌分期及放化疗疗效评价中具有很大优势。

文献[25]报道显示磁共振波谱（magneticresonancespectrum，MRS）在食管癌领域也有一定的应用，但针对放化疗疗效评价的报道少，其价值仍待进一步研究。

5　正电子发射型计算机断层扫描（PET-CT）

PET-CT是将正电子发射体层显像（PET）和CT整合成PET-CT系统，将PET的功能成像和CT的解剖成像融为一体，这样，既利用了CT图像定位的优势，又结合了PET图像反映组织代谢和功能的特点，从而提高了诊断的准确性。临床肿瘤显像通常采用18氟-2-脱氧葡萄糖（18F-FDG）作为示踪剂，其不仅有助于对肿瘤分型、分期、复发和转移的早期诊断，还可分辨坏死与存活组织，从而在肿瘤生物学特性的预测及治疗反应的监测中发挥了重要作用[26]。另外，在食管癌的临床分期及治疗计划的制定方面也有一定的优势[27]。Atsumi等[28]的研究显示经放化疗治疗后的患者标准化摄取值（standarduptakevalue，SUV）下降，且高SUV值组对放化疗更加敏感。Suzuki等[29]证明高SUV值患者经放化疗后较低SVU值者总生存期短。由此可见，SUV值可作为评价食管癌放化疗效果的指标，但是对于在治疗后行检查的间隔时间、疗效评价的标准参数以及定量测量的标准等方面，尚未达成一致。

目前，国内外对于PET-CT的研究尚不成熟；此外，由于引进了放射性核素，具有一定的伤害性，且检查费用昂贵，难以普及。

6　小结

食管癌放化疗疗效评估的影像学方法很多，各有优势，但也有其不足之处，这就需要临床在对食管癌放化疗进行疗效评价时结合多种影像学手段，为临床提供更为全面的资料。X线钡餐造影较为直观但缺乏敏感性；PET-CT较为敏感，但特异性不足，且容易出现假阳性结果。EUS、CT、MRI较为准确，但EUS易受干扰及主观因素影响；CT辐射剂量大且对比剂使用风险大。综合来看，MRI尤其是DWI检查安全性、舒适性较好，敏感性、特异性俱佳，集功能成像与解剖成像于一体，是具有研究前景的一项技术。